Demande d’Engagement :

Je soussigné : ____________________________ désire m’engager à la Ronde Cartographique de l’Autunois Morvan et ainsi m’acquitté des droits d’engagement de 50.00€ pour l’équipage ou 90.00€ en cochant la case hôtel, ci-joint à la feuille d’engagement. Je note également avoir bien pris connaissance du règlement situé sur le site www.eba71.over-blog.com concernant les conditions de participation et m’engage à les respecter.  

    NOM    Prénom    N° de Portable

Conducteur
            

Navigateur
            
Véhicule Engager :
Marque    Modèle    Année
        

Fait le ____________________ à ___________________  Signature d’Engagement :





Nom : ______________________  Prénom : _______________________

Adresse : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tel : __________________________ Mail : _______________________________________
    Réservation Chambre d’hôtel + Engagement 90.00€ à renvoyer avant le 11 Février 2011 (Cocher la casse si OUI)

En dessous Réservé Organisateur :
Payé Par    N° de Chèque     Date
    
    

Numéro du Concurrent :

Engagement reçu avec le règlement dû    Le : _____ / _____ / _____